Monsieur le Procureur de la République
Je
soussigné,(indiquer le nom et le prénom), né le (indiquer la date et le
lieu de naissance), de nationalité (indiquer la nationalité) et ayant
pour domicile (indiquer le domicile).
En ma qualité de directeur
de la publication, jouissant de mes droits civils et civiques, vous
notifie mon intention de publier (indiquer la qualification de la
publication et sa périodicité: ex: la revue mensuelle), intitulée
(indiquer le titre), dans le but d'obtenir le récépissé m'autorisant la
publication.
Monsieur (indiquer le nom et l'adresse de l'imprimeur) sera chargé de l'impression.
Vous
souhaitant bonne réception de cette déclaration, je vous prie d'agréer,
Monsieur le Procureur de la République, l'expression de mes sentiments
dévoués.
